Selecciones su nombre (obligatorio) —Por favor, elige una opción—Eduardo Gonzales PinedoLuis Romero CaballeroMariano García RomeroDanisca Pauccar QquentaGerson Robledo BenitezNicolas Suppo AlvaradoAbel Castro BarrientosAlex Fray Huiza AcostaAngel Martinez CamachoCesar Retes MoscosoJesús Frías TamaniJeanzine Velasquez MelgarejoMilko Alexander Kaki SIlva
Ingrese DNI
Edad
Telefono
Direccion de su domicilio
Num. de Personas que viven en su casa
Cargo en la Empresa—Por favor, elige una opción—Supervisor QHSSESupervisor HSSSupervisor HSEAsistente SSOMAAdministradorContadorGerente GeneralGerente ComercialConserjeTecnico de Prevencion
Proyecto —Por favor, elige una opción—SERTECPETBERTLINGSCAN GLCOBRA 9100COBRA 9112COBRA 9117COBRA 9122COBRA 9105Provisur
Si Alguna de las respuestas es "SI" debe completar en los comentarios referencias sobre su respuesta y comunicarse al area de salud ocupacional DE INMEDIATO
Temperatura corporal
Evaluado en:
—Por favor, elige una opción—DomicilioOficina Javier PradoBase 9112Base 9117Base 9119Base 9122Base 9105Base 9100Lote 95 - IquitosTMCT - QuellavecoBertling LimaBertling ProyectosProyectos Remotos
Jefe Inmediato
Realizado Por: —Por favor, elige una opción—AutodiagnosticoPersonal de VigilanciaPersonal de PrevencionPersonal de SaludMedico ParticularMINSAEssalud
Evaluacion
Respuesta
Comentario
¿Tiene ALTA EPIDEMIOLOGICA por haber tenido COVID-19 (Detallar fecha en observaciones)?
SINO
¿Ha acudido a algún médico por alguna sintomatología respiratoria en los últimos 14 días?
¿Tiene tos?
¿Tiene Dolor de garganta?
¿Tiene Dificultad para respirar?
¿Tiene Congestión nasal?
¿Tiene Malestar general?
¿Tiene o ha tenido en las últimas 24 horas Fiebre superior a 37.5 °C o sensacion de alza termica ?
¿Tiene Ud. Desorientación o confusión, dolor de cabeza (especificar) ?
¿Ha tenido contacto con un caso confirmado de infección por COVID-19?(dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas)
¿Tiene ud. perdida de olfato o del gusto?
¿Tiene Ud. Dolor abdominal, nauseas o diarreas?
¿Tiene contacto con Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG): Fiebre superior a 38°C, tos, dificultad respiratoria y que requiere hospitalización?
Tu correo electrónico (obligatorio)
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
